労災診療費請求書等 用紙の申込みについて
請求書等用紙は当会から発送しております。
当会では、労災指定医療機関で診療費を請求する際に必要な請求書・内訳書等の発送を行っております。
用紙の発送にあたっては、医療機関にて請求用紙申込書に必要な用紙の数量を記載し、送料分の切手を同封のうえ、当会宛に申し込みください。
○請求用紙申込書はこちらより印刷ください。
※薬局用の用紙をお取扱はしてません。
※同封する切手代については2枚目送料一覧を参考にしてください。
各様式について詳しく内容を確認したい方は『労災診療費診療費等の様式案内』をご参照ください。
総括表の提出について
総括表は労災診療費請求書を提出する際に１枚作成願います。
毎月の労災診療費提出締切日にあわせ、ご提出いただく労災診療費の請求書については、総括表のご提出も併せてお願いしております。
なお、総括表は診療月ごとに分けて作成の必要はございません。あくまで提出の際に１枚作成していただければ結構です。
（アフタケアー委託費・二次健康診断等費用請求書の場合も同様）
○労災診療費請求総括表はこちらより印刷してください。
○アフターケア委託費・二次健康診断請求総括表はこちらより印刷してください。
労災指定登録の変更、廃止・指定辞退の場合等の届出について
次の事由が生じた場合には、当会へご連絡ください。
・労災指定医療機関の開設者又は管理者に異動があったとき
・名称又は所在地、電話番号に変更があったとき
・診療費の振込先の口座を変更したとき（ゆうちょ銀行は使用不可）
・診療科目又は病床数に変更があったとき
・医業の廃止、休止又は指定の辞退により労災指定医療機関としての資格の存続ができなくなったとき
これらの事由が生じた場合、専用の用紙による対応が必要となるため、まずは当会までご連絡ください。必要書類を送付させていただきます。
労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて
労災診療費の請求にあたり、患者様が用意し必要になる様式(様式第5号や
第16号の3 等)は厚生労働省のホームページよりダウンロードできます。
詳しくは下記URLをご参照ください。
労災保険給付関係請求書等ダウンロード
様式は両面印刷（又は表面、裏面の片面２枚一組）での提出になります。
表面のみで提出をされると書類不備として、労働基準監督署に受理されない場合がございます。
労災診療費の減額(査定)に対する再審査について
査定を受けた際、再審査をすることができます。
労災診療費の減額(査定)に異議がある際は、再審査を依頼することができます。その場合は、再審査依頼書をご提出ください。
○再審査依頼書はこちらより印刷してください。
