労災診療費請求書等 用紙の申込みについて
請求書等用紙の申込み方法
当会では、労災指定医療機関で診療費を請求する際に必要な請求書・内訳書等の発送を行っております。
用紙の発送にあたっては、医療機関にて請求用紙申込書に必要な用紙の数量を記載し、送料分の切手を同封のうえ、当会宛に申し込みください。
○請求用紙申込書はこちらより印刷ください。
（同封する切手代については2枚目送料一覧を参考にしてください）
※薬局用の用紙をお取扱はしてません。
総括表の提出について
総括表は労災診療費請求書を提出する際に１枚作成願います
毎月の労災診療費提出締切日にあわせ、ご提出いただく労災診療費の請求書については、総括表のご提出も併せてお願いしております。
なお、総括表は診療月ごとに分けて作成の必要はございません。あくまで提出の際に１枚作成していただければ結構です。
（アフタケアー委託費請求書の場合も同様）
○労災診療費請求総括表はこちらより印刷してください。
○アフターケア委託費請求総括表はこちらより印刷してください。
労災保険給付関係請求書等ダウンロードについて
労災診療費の請求にあたり、患者様が用意し必要になる様式(様式第5号や
第16号の3 等)は厚生労働省のホームページよりダウンロードできます。
詳しくは下記URLをご参照ください。
労災保険給付関係請求書等ダウンロード
様式は両面印刷（又は表面、裏面の片面２枚一組）での提出になります。
表面のみで提出をされると書類不備として、労働基準監督署に受理されない場合がございます。
